Pengkajian
Keperawatan
Pengkajian
merupakan tahap awal proses keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat
bergantung pada tingkat kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian. Adapun
tahap pengkajian terdiri dari pengumpulan data, pengelompokan data dan perumusan
diagnosa keperawatan.
Data-data
yang diperoleh diantaranya meliputi :
a.
Identitas
pasien : nama, umur, no medical record, alamat, pekerjaan
b.
Riwayat
penyakit dahulu : apakah pernah ada
PPOK, TB paru, keganasan, HIV.
c.
Riwayat
penyakit sekarang : adanya miokard akut, riwayat PCI, operasi jantung, riwayat
perdarahan.
d.
Pemeriksaan
Fisik :
Ø Subyektif
: lelah, dada terasa penuh , nyeri
dada, perasaan tertekan benda berat, sesak, cemas.
Ø Obyektif
:
ü Status neurologis : kesadaran, gelisah,
lethargi, sinkope
ü Sistem kardiovaskuler: hemodinamik
tidak stabil, hipotensi, CVP dan PCWP meningkat, takikardi, peningkatan tekanan
JVP, akral dingin, bahkan sianosis,
Pulsus paradoksus, CO dan CI turun, bunyi
jantung melemah bahkan menghilang
ü Sistem respirasi : dyspnoe, takhipnoe,
orthopnoe yang progresif, PO2 menurun, pergerakan dada, saturasi O2 menurun
ü Abdomen : nyeri abdomen, distensi, bila
terpasang drain perhatikan patensi
drain, adanya perdarahan masif lebih
dari 3cc/KgBB/jam, perdarahan berhenti secara tiba-tiba
ü Sistem eliminasi : pemantauan
terhadap produksi urin seperti oliguria kurang 0.5 cc/KgBB/jam
ü Aspek psikososial: gelisah, takut, cemas,
menangis.
Diagnosa Keperawatan
1.
Penurunan
curah jantung berhubungan dengan penurunan preload kontraktilitas ventrikel kiri sekunder
terhadap adanya penurunan kemampuan dilatasi jantung akibat akumulasi cairan
dalam rongga perikardium.
2.
Aktual/Resiko
gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya perubahan
membran kapiler alveoli sekunder adanya retensi cairan karena gangguan
pengisian rongga jantung.
3.
Gangguan
perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan curah jantung
4.
Ggn
rasa nyaman : nyeri dada berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke
miokard.
5.
Cemas
berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status kesehatan, situasi kritis, ancaman
dan perubahan kesehatan.
6. Intoleransi
aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen ke
jaringan dengan kebutuhan sekunder penurunan curah jantung.
Rencana
keperawatan :
1. Aktual penurunan curah jantung
berhubungan dengan penurunan preload dan
kontraktilitas ventrikel kiri sekunder
adanya penurunan kemampuan dilatasi jantung akibat akumulasi cairan dalam
rongga perikardium
Tujuan
: Dalam waktu 3x24 jam penurunan
curah jantung dapat teratasi.
Kriteria hasil : Hemodinamik stabil (BP
120/80mmHg,HR 80x/mnt) akral hangat, urin
output 0.5-1cc/KgBB/jam, perdarahan dalam batas normal <3cc/KgBB/jam.
Intervensi :
·
Monitor
ketat hemodinamik (BP,HR,CVP,PAWP,CO/CI,SV)
·
Observasi
adanya penurunan kesadaran
·
Kaji
patensi selang dada dan penurunan drainage secara tiba-tiba
·
Pantau
pengeluaran urin,catat jumlah dan konsentrasinya
·
Kaji
adanya penurunan sensorik: lethargi, gelisah, cemas dan depresi
·
Istirahatkan
pasien,berikan posisi yang tirah baring yang optimal
·
Pantau/lakukan
perekaman EKG dan monitoring ECG
·
Kolaborasi
untuk pemeriksaan echo dan foto dada
·
Kolaborasi
untuk pemberian oksigen, bila perlu lakukan intubasi jika ada kegagalan napas.
·
Kolaborasi
pemberian cairan untuk memaksimalkan stroke volume
·
Kolaborasi
pemberian therafi vasopresor/inotropik
untuk mempertahankan curah jantung.
·
Antisipasi
untuk penjelasan keluarga untuk tindakan
pericardiosintesis, pemasangan WSD atau redo operasi.
2. Aktual/Resiko gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan adanya perubahan
membran kapiler alveoli sekunder adanya retensi cairan karena gangguan
pengisian rongga jantung.
Tujuan :
Dalam waktu 3x24jam tidak ada keluhan sesak
Kriteria hasil: Pasien tidak sesak, TTV dalam baras
normal (RR 16-20x/ menit), tidak ada penggunaan otot-otot pernapasan, analisa
gas darah dalam batas normal.tidak ada effuse pleura.
Intervensi :
·
Observasi
hemodinamik (RR,SaturasiO2)kaji kedalaman, frekuensi pernapasan.
·
Kaji
dan laporkan bila ada tanda-tanda gagal napas
·
Cegah
atelektasis dengan melatih untuk batuk efektif dan nafas dalam
·
Kolaborasi
pemberian oksigen, bila perlu intubasi
·
Periksa
analisa gas darah, Pantau PH,BE dan HCO3
·
Kolaborasi
untuk koreksi ketidakseimbangan asam basa
·
Kolaborasi
pemberian,obat yang dapat meningkatkan
kontraktilitas.
·
Kolaborasi
pemberian antidiuretik untuk membantu mencegah terjadinya retensi cairan
3. Ganggauan perfusi jaringan
berhubungan dengan penurunan curah
jantung
Tujuan:
Gangguan perfusi jaringan tidak terjadi
Kriteria hasil : Tekanan sistolik dipertahankan antara 90-130 mmHg, MAP >
70 mmhg, SpO2 80-100%, akral hangat, pulsasi adekuat.
Intervensi :
·
Kaji
para meter hemodinamik
·
Lakukan
pemeriksaan analisa gas darah vena
·
Kaji
kelembapan dan catat saturasi perifer
·
Hangatkan
pasien bila acral dingin/suhu <36°C
·
Kaji
status neurologi,tingkat kesadaran,respon terhadap perintah
·
Kolaborasi
untuk pemberian vasopresor
·
Observasi
urin out put.
4. Cemas berhubungan dengan rasa takut
akan kematian, penurunan status kesehatan, situasi kritis ancaman dan perubahan
kesehatan
Tujuan : Dalam 1x24jam kecemasan pasien
berkurang
Kriteria hasil : Pasien mengatakan cemas
berkurang,mampu mengekspresikan kecemasan pada sumber atau orang yang
tepat,kooperatif terhadap tindakan,tampak rileks.
Intervensi :
·
Bantu
pasien mengekspresikan perasaan cemas,kehilangan takut
·
Kaji
tanda verbal dan nonvrbal ari kecemasan,dampingi pasien dan lakukan tindakan jika menunjukan prilaku
merusak
·
Hindari
tindakan konfrontasi
·
Ciptakan
lingkungan yang tenang dan suasan nyaman untuk istirahat
·
Tingkatkan
kontrol sensasi pasien
·
Orientasikan
pasien terhadap prosedur rutin dan aktifitas yang sesuai kemampuan
·
Berikan
privasi dengan melibatkan /menghadirkan orang terdekat
5. Intoleransi aktivitas yang berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara supplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan
sekunder dari penurunan curah jantung
Tujuan : aktivitas sehari –
hari klien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan beraktivitas
Kriteria hasil : klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa
gejala – gejala yang berat, terutama mobilisasi di tempat tidur
Intervensi :
§ Catat frekuensi jantung, irama, dan
perubahan TD, selama dan sesudah aktivitas
§ Tingkatkan istirahat, batasi
aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat
§ Pertahankan klien pada posisi tirah
baring sementara sakit akut
§ Pertahankan rentang gerak pasif
selama sakit
§ Evaluasi tanda vital saat kemajuan
aktivitas terjadi
§ Berikan waktu istirahat diantara
waktu aktivitas
§ Pertahankan penambahan O2 sesuai
kebutuhan
§ Selama akivitas kaji EKG, dispnea,
sianosis, kerja dan frekuensi napas, serta keluhan pasien
§ Bantu kebutuhan personal hygiene
pasien.
§ Rujuk ke program rehabilitasi
jantung
baca pula konsep Tamponade Jantung
DAFTAR PUSTAKA
Anonimus.
2011.http://www.infokedokteran.com/info-obat/diagnosis-dan-penatalaksanaan-pada-tamponade-jantung.html
www.enurse-careplan.com/2010/06
Grimm RA,
Jacob R. 2008. Pericardial Disease. In: Carey WD, ed. Cleveland
Clinic: Current Clinical Medicine. 1st ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2008:Chap 23.
Hoit,
Brian D. 2009. Cardiac Tamponade. http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=myoperic/13380&view=print.
Lilly,
L.S. 2007.Pathophysiology of Heart Disease-4th Ed. Lippincott Williams &
Wilkins:Philadelphia, 2007.
Munthe,
Eva. 2011. Tamponade Jantung et causa Perikarditis Tuberkulosis. Laporan
Kasus CDK 184/Vol. 38 no. 3/April 2011.
Spodick,
DH. 1998. Pathophysiology of Cardiac Tamponade. In CHEST 1998;
113:1372-78.
Spodick,
DH. 2003. Acute Cardiac Tamponade. NEJM 2003 349 (7): 684-90.
Woods,
Susan L, Froelicher, Ericka S. Cardiac Nursing. Sixth edition 2010,
Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins:Philadelphia.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar