Model Pendokumentasian Keperawatan

Model Pendokumentasian Keperawatan 

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang dapat dipergunakan dalam sistem pelayanan kesehatan atau keperawatan antara lain (Hidayat, 2002) : 

a. Scuere-Oriented Record (catatan berorientasi pada sumber) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan perkembangan, begitu pula disiplin ilmu lain mempunyai catatan masing-masing. 

b. Problem-Oriented Record (catatan orientasi pada masalah) Model ini memusatkan data tentang klien, data didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. 

c. Progress-Oriented Record (catatan berorientasi pada perkembangan) Tiga jenis catatan perkembangan yaitu catatan perawat, lembar alur (flow sheet) dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. 

Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. 

d. Charting-By Exception (CBE) 

Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau pemantauan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. 

e. Problem Intervention and Evaluation (PIE) 

Sistem pencatatan PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. 

f. Fokus (Proses Oriented System) 

Pencatatan fokus adalah suatu prosesorientasi yang berfokus pada klien. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan. Perubahan yang berdampak terhadap terhadap dokumentasi keperawatan. 

Prinsip-prinsip Pendokumentasian Keperawatan Menurut Potter & Perry (2005), petunjuk cara pendoumentasian yang benar yaitu : 

a. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang salah, ketika mencatat yang benar menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar. 

b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu. 

c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti kesalahan tindakan. 

d. Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja. 

e. Jangan biarkan bagian kososng pada akhir catatan perawat, karena dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi, untuk itu buat garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya. 

f. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang jelas. 

g. Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat sedang mengklarifikasikan, karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat dituntut. 

h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. 

i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi terlalu umum. Oleh karena itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif. 

j. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani setiap selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus obyektif, komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya. 

k. Agar mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam